Tussenvoegsel*:

Voorletter(s)*:

Titel(s):

Adres*:

Postcode*:

Woonplaats*:

Land*:

Geslacht*:

Man Vrouw

E-mailadres*:

Is er al een ander persoon binnen uw huishouden lid van de Asser Historische Vereniging*:

Ja Nee

Wilt u het lidmaatschap cadeau doen*:

Ja Nee

Indien u dit lidmaatschap cadeau wilt doen kunt u als gulle gever hieronder uw gegevens invullen.

Naam:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Land:

E-mailadres:

Voornaam:

Geboortedatum (dd-mm-yyyy):

Telefoonnummer:

GSM nummer:

Belangstelling:

Naar welk onderdeel van de Asser Historie gaat uw belangstelling specifiek uit? Bijvoorbeeld: welk tijdperk, locatie, personen of algemeen.

Kennis:

Over welke kennis beschikt u wellicht betreffende onderdelen van de Asser Historie? Bijvoorbeeld: Inrichting centrum of specifieke onderdelen.

Vaardigheden:

Over welke vaardigheden beschikt u die voor de Asser Historische Vereniging van belang kunnen zijn? Bijvoorbeeld: redactionele, presentatietechnieken, archivering, automatisering, stamboomonderzoek, bouwkundig inzicht e.d.

Vul hier onderstaande verificatiecode in:

 

Verificatiecode: